Para prevenir el desarrollo de hiperbilirrubinemia severa y neurotoxicidad después del alta hospitalaria, es importante establecer los valores del percentil sTB y los factores de riesgo para todos los recién nacidos antes de que sean dados de alta del hospital, monitorearlos de acuerdo con los protocolos de evaluación de riesgos y seguir el tratamiento actual. directrices

Asociación entre nivel máximo de sTB, resultados de ABR y disfunción neurológica.DefiniciónNivel máximo de sTB (mg / dl) Media ± DEN de pacientesPAGS*ABRNormal24,03 ± 5,29370,002Patológico41,68 ± 7,664NeurológicoNinguna23,87 ± 5,28360,001DisfunciónPresente39,3 ± 8,525Abrir en una ventana separada* p <0,01. sTB; bilirrubina total en suero. ABR; respuesta auditiva del tronco encefálico

el kernicterus puede desarrollarse más tarde en lactantes con hiperbilirrubinemia que no presentan signos de encefalopatía aguda por bilirrubina durante el período neonatal, el pronóstico de los pacientes en los que se sospecha el desarrollo de toxicidad por bilirrubina solo puede determinarse durante el seguimiento a largo plazo

el kernicterus puede desarrollarse en recién nacidos a término con hiperbilirrubinemia severa (sTB> 25 mg / dl) sin ningún hallazgo de hemólisis significativa. No solo el nivel de bilirrubina, sino también la duración de la exposición a niveles altos de bilirrubina pueden ser eficaces en el desarrollo de neurotoxicidad por bilirrubina

Respecto a la inmadurez de la barrera hematoencefálica (BHE) en el período neonatal y la necesidad del paso de bilirrubina indirecta desde la BHE, para el depósito de bilirrubina en la célula cerebral, todos los trastornos con daño de la BHE o aumento de su permeabilidad. a la bilirrubina, puede ser un factor de riesgo importante de toxicidad por bilirrubina. La encefalopatía hipóxico-isquémica, la prematuridad, la sepsis y la meningitis son los principales trastornos subyacentes con efecto por este mecanismo. ( 18 ) Otros factores de riesgo consistieron en bajo peso al nacer, cefalhematoma o hematomas fáciles, lactancia materna exclusiva o no exitosa, alta temprana de la sala de recién nacidos (menos de 24-48 horas de vida), falta de cribado de hiperbilirrubinemia de recién nacidos antes del alta

El depósito de bilirrubina indirecta y no conjugada en las células cerebrales es el principal proceso fisiopatológico subyacente de BIE ( 13 ).Globus pallidus, ganglios basales,  sustancia negra ,  hipocampo , núcleos talámicos, núcleos del putamen, olivos dentados, inferiores y cerebelo son las áreas más vulnerables del cerebro a la toxicidad inducida por bilirrubina con un patrón simétrico de afectación en las áreas mencionadas. Los nervios craneales, principalmente el tercero, cuarto y sexto también están involucrados en este trastorno ( 14 ). Los núcleos cocleares, el sistema oculomotor y vestibular también participan. Se han descrito lesiones destructivas asociadas en la sustancia blanca e infartos periventriculares. Se conserva la corteza cerebral ( 15 )  La coloración amarilla intensa de las áreas mencionadas del cerebro en la autopsia reveló el depósito de bilirrubina indirecta en estos sitios.(Figura 1) En la evaluación de la patología celular, se detecta alteración del sistema de transporte de glucosa, síntesis de ADN, proteínas y neurotransmisores y actividad de muchas enzimas, transporte de hierro y apoptosis. La degeneración de las mitocondrias y las alteraciones de la membrana de las células cerebrales provocan cambios irreversibles y permanentes que conducen a la encefalopatía crónica por bilirrubina

No teníamos la incidencia definitiva de la enfermedad en nuestro país Irán, pero el rango de incidencia de kernicterus en los países desarrollados se informa de 1 en 40 000 nacidos vivos ( 10 ). En un informe reciente de Suecia, mientras que la incidencia de hiperbilirrubinemia extrema necesita una exanguinotransfusión es de 50 por 100000 nacidos vivos, afortunadamente, la incidencia de kernicterus se informa de 1,3 por 100000 nacidos vivos ( 11). Con respecto a la aparición de kernicterus baja en bilirrubina en recién nacidos prematuros y la superposición de los síntomas de toxicidad por bilirrubina con otras secuelas neurológicas de la prematuridad, no se especifica la incidencia exacta de BIE en recién nacidos prematuros. En un estudio reciente realizado en Japón en recién nacidos prematuros con edad gestacional inferior a 30 semanas, la incidencia de kernicterus informó 1,8 por 1000 nacidos vivos

El efecto adverso es (neuropatología y hallazgo clínico) de bilirrubina indirecta en plasma libre sobre el sistema nervioso definido como encefalopatía inducida por bilirrubina (BIE). Esta complicación puede ser transitoria y reversible o permanente y de por vida

La fuerza de este estudio es mostrar que el riesgo de daño neurológico debido a la bilirrubina todavía está presente, por lo tanto, es importante la detección y el tratamiento tempranos de HBR. La hiperbilirrubinemia grave es un evento centinela que debe evitarse.

La hiperbilirrubinemia severa, definida como niveles de bilirrubina total superiores a 25 mg / dl en un recién nacido a término o superiores a 20 mg / dl en un prematuro mayor o igual a 34 semanas de gestación, representa un factor de riesgo para la aparición de neurotoxicidad. y secuelas secundarias a la impregnación de tejido nervioso por biliru bin, en las que destacan los trastornos visuales y auditivos, y los signos de parálisis cerebral extrapiramidal

La fototerapia y la exanguinotransfusión han conducido a una reducción de la encefalopatía por bilirrubina aguda y crónica 6 , 9 . Con la prevención de la isoinmunización Rh, el uso de inmunoglobulinas y la efectividad de la fototerapia, se ha reducido notablemente la necesidad de exanguinotransfusión, que es un procedimiento invasivo, no exento de riesgos

Encefalopatía crónica o ictericia nuclear es una entidad lógica neuro devastadora caracterizada por atetoide parálisis cerebral, con paresia oculomotor, displasia del esmalte dental, y neuropatía auditiva 8 - 11. El sistema auditivo es particularmente sensible a los efectos de la bilirrubina, que van desde alteraciones en el procesamiento del habla hasta sordera profunda. El daño auditivo debido a la bilirrubina requiere una ventana de tiempo, que ocurre cuando las células están desarrollando la formación de los circuitos neuronales, por lo que los bebés prematuros tienen un mayor riesgo.

A medida que aumentan los niveles de bilirrubina, existe el riesgo de desarrollar toxicidad neurológica o encefalopatía por bi lirrubina.

La ictericia es muy prevalente en el recién nacido (RN), afectando hasta el 60-80% de los recién nacidos 1 , 2 , 3 . Se considera hiperbilirrubinemia (HBR) cuando el nivel de bilirrubina sérica es superior al percentil 95 para la edad y generalmente se considera grave cuando los niveles superan los 20 o 25 mg / dl