3.1.1 Anamnese en lichamelijk onderzoek Het diagnostische proces begint natuurlijk met een goede anamnese en een degelijk lichamelijk onderzoek. Een goede anamnese levert al een waarschijnlijkheidsdiagnose die in ongeveer 80% van de gevallen blijkt te kloppen. Dat betekent dus goed luisteren en gericht vragen. Daarna volgt het lichamelijk onderzoek, waarbij verschillende zaken kunnen opvallen zoals bleekheid (anemie), uremische huidskleur, geur uit de mond. Grote of kleine bloeduitstortingen kunnen op een verhoogde bloedingsneiging wijzen. Tekenen van overvulling (overhydratie) zijn bijvoorbeeld oedeem, een verhoogde veneuze druk, hoge bloeddruk en kortademigheid (dyspnoe) door het uittreden van vocht in de longen. Bij een nefrotisch syndroom is er vaak veel oedeem zonder een verhoogde veneuze druk. Aan het hart kunnen geruisen (souffles) worden gehoord. Pericardwrijven duidt op uremische pericarditis. Meer dan twee harttonen (galopritme) past bij decompensatio cordis. Bij vocht in de longen (longoedeem) kunnen met de stethoscoop crepitaties over de longvelden worden gehoord. De lever kan vergroot zijn en soms is de milt te voelen. Bij pyelonefritis (nierbekkenontsteking) is er slagpijn in de nierloges en ook cystenieren zijn meestal te voelen. Polyneuropathie geeft gestoorde reflexen en stoornissen in de sensibiliteit, die met een speld en een watje kunnen worden vastgesteld. En zo zijn nog meer bevindingen mogelijk. Het verdient aanbeveling om de normaalwaarden van de belangrijkste bepalingen in bloed en urine te kennen. Deze zijn in ieder ziekenhuis via het laboratorium verkrijgbaar. 3.1.2 Onderzoek van urine Onderzoek van de urine is natuurlijk belangrijk. Allereerst kijkt men naar de kleur. Geconcentreerde urine is donker, waterige urine heeft een lichtgele kleur. Bij een gestoorde nierfunctie zal de urine minder geconcentreerd zijn. De kleur van de urine kan verder worden beïnvloed door kleurstoffen uit voeding en medicamenten. Het soortelijk gewicht wordt bepaald door de hoeveelheid in de urine opgeloste stoffen. Osmolariteit De geconcentreerdheid of osmolariteit van de urine kan gemeten worden. Osmolariteit is in feite een maat voor de hoeveelheid opgeloste deeltjes in de urine (zie ook paragraaf 1.2.2). De osmolariteit van het plasma bedraagt 290 milliosmol/l. Ongeconcentreerde urine heeft een lagere osmolariteit dan plasma, geconcentreerde urine een hogere. De osmolariteit kan stijgen tot 1000 milliosmol/l en meer. De geconcentreerdheid van de urine kan ook worden geschat door het soortelijk gewicht van de urine te meten. Urine met dezelfde osmolariteit als plasma heeft een soortelijk gewicht van 1010. In geconcentreerde urine kan deze waarde stijgen tot ongeveer 1030. pH Gewoonlijk is urine zuur, met een zuurgraad (pH) van 4 tot 6. Bij urineweginfecties door bacteriën die urease maken (dat ureum splitst), wordt ammoniumcarbonaat gevormd, waardoor de urine alkalisch wordt. Eiwit Proteïnurie (eiwit in de urine) is een belangrijk symptoom van vooral glomerulaire nieraandoeningen. Het belangrijkste eiwit dat dan in de urine gaat lekken is albumine. De meeste diagnostische dipsticks die eiwit in de urine aantonen, reageren op albumine. Bij vroege schade aan de glomeruli door diabetes mellitus of hypertensie treedt al minimale verhoging op van de uitscheiding van albumine in de urine. Dit wordt microalbuminurie genoemd. Er zijn speciale bepalingsmethoden ontwikkeld om microalbuminurie in de urine aan te tonen. Gezonde mensen hebben geen proteïnurie. Glucose Glucose in de urine wijst meestal op het bestaan van suikerziekte (diabetes mellitus). Ook kan de glucosedrempel, het vermogen van de nieren om glucose na filtratie in de tubuli terug te resorberen, verlaagd zijn. Dit kan optreden bij nieraandoeningen die vooral de functie van de proximale tubuluscellen beschadigen. Hemoglobine, myoglobine en bilirubine Hemoglobine kan in de urine komen wanneer er sprake is van intravasale hemolyse. Erytrocyten gaan kapot in de bloedbaan, waarbij hemoglobine vrij in de circulatie komt en via filtratie kan terechtkomen in de urine. Dit kan bijvoorbeeld optreden na een ‘verkeerde’ bloedtransfusie, of bij een ernstige malaria-aanval. Ook het spiereiwit myoglobine kan onder pathologische omstandigheden in de urine voorkomen, bijvoorbeeld als de spieren ernstig beschadigd worden bij een trauma. Dit ziektebeeld heet rabdomyolyse. Beide ziektebeelden kunnen leiden tot acute nierinsufficiëntie, omdat beide eiwitten toxisch kunnen zijn. Er kan acute tubulusnecrose optreden. Onder beide omstandigheden zal de urine roodbruin van kleur worden en is een stickje dat hemoglobine in de urine aantoont, positief. Een hemastix zal echter ook positief zijn als er intacte erytrocyten in de urine zitten. Men moet een test op erytrocyten met een stickje dus altijd combineren met het bekijken van een urinesediment (zie verder). Verder is er in de urine (direct) bilirubine te vinden als er sprake is van een stuwingsicterus. De urine wordt dan geelbruin van kleur. Sediment Bij iedere verdenking op een nieraandoening moet het urinesediment (figuur 3.1) microscopisch onderzocht worden. Het vinden van erytrocytencilinders bewijst met zekerheid dat het in de urine gevonden bloed afkomstig is uit de nieren. Behalve erytrocyten en verschillende soorten cilinders, kunnen in het sediment ook leukocyten, bacteriën, epitheelcellen en kristallen worden gevonden. Bij verdenking op een maligne aandoening, vooral in de afvoerende urinewegen, kan cytologisch onderzoek van de urine nodig zijn. Figuur 3.1 Urinesediment met een erytrocytencilinder × Bacteriën Bij de aanwezigheid van bacteriën kan men een gramgekleurd preparaat maken en een bacteriologische kweek inzetten. Cilinders zijn eiwitafgietsels van de tubuli. Hyaliene cilinders zijn doorzichtig en kunnen normaal in geconcentreerde urine voorkomen. Korrelcilinders bevatten resten van cellen en ook die kunnen sporadisch in normale urine voorkomen. Als het er echter veel zijn, duidt dit op nierpathologie. 24-uursurine Het verzamelen van de urine gedurende 24 uur en het bepalen daarin van het creatininegehalte is de basis voor het berekenen van een endogene creatinineklaring (zie ook paragraaf 1.2.9). Ook de uitscheiding van eiwit en natrium in de 24-uursurine kan belangrijke informatie opleveren. Een eiwituitscheiding van meer dan 1 gram per 24 uur past alleen bij een glomerulonefritis. Een natriumgehalte van 10 mmol of minder is een belangrijke aanwijzing voor het bestaan van een prerenale nierinsufficiëntie. Bestaat er echter bij een acute nierinsufficiëntie een natriumconcentratie van rond 75 mmol zonder dat diuretica zijn toegediend, dan wijst dit op een acute tubulusnecrose. Beter is nog om een fractionele natriumexcretie (FENA) uit te rekenen, waarbij de natriumexcretie wordt berekend gerelateerd aan de creatinine-excretie. Dit kan ook op een portie urine. Een FENA > 1% wijst dan op acute tubulusnecrose. 3.1.3 Onderzoek van bloed Creatinine Het serumcreatinine kan worden gebruikt als maat voor de nierfunctie, maar dit kent beperkingen. Creatinine wordt geproduceerd door de spieren. De hoogte van het creatinine in het bloed is niet alleen afhankelijk van het uitscheidend vermogen van de nieren, maar ook van de spiermassa van de patiënt. Het serumcreatinine is vooral te gebruiken voor het eenvoudig vervolgen van de nierfunctie van een patiënt als deze verder metabool stabiel is. Daarbij is het belangrijk te weten dat het serumcreatinine doorgaans pas gaat stijgen als de glomerulaire filtratiesnelheid onder de 60 ml/min is gedaald. Bij patiënten op de intensive care die lange tijd beademd worden, neemt de spiermassa en dus de creatinineproductie af, zodat men bij een laag serumcreatinine ten onrechte kan denken dat de nierfunctie goed is of aan het verbeteren. Zie verder paragraaf 1.2.9. Elektrolyten, ureum, albumine Natrium, kalium, chloor, calcium, bicarbonaat, fosfaat en magnesium kunnen in hun concentraties gestoord raken bij een gestoorde nierfunctie. Het ureumgehalte in het bloed zal bij nierinsufficiëntie stijgen en moet worden gecontroleerd om bij te hoog oplopen de indicatie tot nierfunctievervangende behandeling te kunnen stellen. Ook het urinezuur, normaal 0,12 tot 0,42 mmol/l, zal bij een gestoorde nierfunctie verhoogd zijn in het bloed. De bepaling van het gehalte aan totaal eiwit en serumalbumine is van belang bij alle patiënten die een eiwitverlies hebben dan wel in een katabole toestand verkeren. Zie verder paragraaf 3.3. Immunologisch onderzoek Immunologisch onderzoek van het bloed is van belang bij de diagnostiek van glomerulonefritiden. Men bepaalt bijvoorbeeld de ANA-serologie (antinucleaire antilichamen) en als deze positief is het anti-ds-DNA, met eventueel nog andere antistoffen bij SLE (systemische lupus erythematodes). Bij de ziekte van Wegener is de ANCA (antineutrofiele cytoplasmatische antistof) positief. De complementfactoren C3 en C4 zijn vaak verlaagd bij SLE, maar ook bij sommige andere vormen van glomerulonefritis. Virologie, bacteriologie, parasitologie Sommige nierziekten zijn geassocieerd met of worden veroorzaakt door een infectie met een bacterie, virus of parasiet. In verband met besmettingsgevaar en preventie daarvan is het verder belangrijk om van iedere patiënt die behandeld wordt of gaat worden met hemodialyse de status ten aanzien van hepatitis B, hepatitis C en hiv te kennen. 3.1.4 Beeldvormend onderzoek Echografie De echografie werkt met hoogfrequente geluidsgolven van 1,5 tot 8 MHz. Daarbij wordt gebruikgemaakt van het verschijnsel dat dit geluid door verschillende weefselstructuren anders wordt weerkaatst of geabsorbeerd. De weerkaatsing wordt opgevangen door een detector en met behulp van elektronica omgezet in een zichtbaar beeld. De nieren laten zich goed afbeelden doordat de buitenkant een bepaalde weerkaatsing geeft, het nierweefsel een andere en het pyelum nóg een andere. Met echografie kan heel goed een stuwing van de afvoerende urinewegen worden opgespoord of uitgesloten. Ook krijgt men een indruk van de grootte van de nieren. Heel belangrijk is de echografie geworden bij de diagnose van congenitale cystenieren. Stenen kunnen, mits ze niet te klein zijn, worden gezien omdat ze een slagschaduw geven. Tumoren zijn soms zichtbaar door een andere weerkaatsing, of omdat de nier een afwijkende vorm heeft. Ten slotte is het zinvol een nierbiopsie te verrichten met behulp van echografie