Es conveniente que la valoración diagnóstica inicial y la clasificación de pacientes con dolor torácico agudo se enmarque en torno a tres categorías: 1) isquemia miocárdica; 2) otras causas cardiopulmonares (enfermedad pericárdica, urgencias aórticas y neumopatías), y 3) causas no cardiopulmonares.

Los efectos secundarios de los opioides se revierten rápidamente con la naloxona, antagonista narcótico

Los inhibidores de la COX-2, incluido el celecoxib, se relacionan con un mayor riesgo cardiovascular, incluso muerte cardiovascular, infarto del miocardio, apoplejía, insuficiencia cardiaca o un fenómeno tromboembolico.

Los inhibidores no selectivos de la COX (en especial el ácido acetilsalicílico) están contraindicados en el posoperatorio porque alteran la coagulación sanguínea mediada por plaquetas, por lo cual se asocian con aumento de la hemorragia en el sitio de la operación

crisis drepanocítica)

síndrome de dolor regional complejo

La manera más confiable de activar este sistema modulador mediado por opioides endógenos es mediante la posibilidad de alivio del dolor o por una emoción intensa alejada de la lesión causante del dolor (p. ej., durante una amenaza grave o en una competencia atlética

Uno de estos circuitos tiene conexiones con el hipotálamo, el mesencéfalo y el bulbo raquídeo; controla selectivamente a las neuronas medulares que transmiten el dolor a lo largo de una vía descendente

La mayor parte de las neuronas medulares que reciben los impulsos procedentes de los nociceptores aferentes primarios envían sus axones al tálamo contralateral. Estos axones forman el haz espinotalámico contralateral que ocupa la sustancia blanca anterolateral de la médula espinal, el borde externo del bulbo raquídeo, y la porción lateral de la protuberancia y el mesencéfalo

dolor irradiado

Hipótesis de convergencia-proyección del dolor irradiado. Según esta hipótesis, los nociceptores aferentes viscerales convergen en las mismas neuronas de proyección del dolor que las aferentes de estructuras somáticas en que éste es percibido. El encéfalo no tiene forma de saber cuál fue el punto real de origen de los estímulos que recibe y “proyecta” erróneamente la sensación a la estructura somática

Factores que contribuyen en grado importante a la sensibilización son la disminución del pH, las prostaglandinas, los leucotrienos y otros mediadores de inflamación como la bradicinina.

estructuras profundas como las articulaciones o víscera hueca, si resultan afectadas por un proceso patológico con un componente inflamatorio, de manera característica se vuelven extraordinariamente sensibles a la estimulación mecánica.

La sensibilización ocurre en la terminación nerviosa (sensibilización periférica) y también en el asta dorsal de la médula espinal (sensibilización central

nociceptores aferentes primarios puede responder a distintas clases de estímulos nocivos. Por ejemplo, la mayor parte de los nociceptores responde al calor; al frío intenso; a estímulos mecánicos fuertes como un pellizco; cambios del pH, sobre todo un ambiente ácido, y a la aplicación de irritantes químicos, incluidos trifosfato de adenosina (ATP, adenosine triphosphate), serotonina, bradicinina (BK, bradykinin) e histamina

citocromos mitocondriales

La relación entre parasitemia y pronóstico es compleja y variable. En términos generales, los pacientes con > 105 parásitos/μL tienen mayor riesgo de morir, pero los individuos no inmunizados pueden fallecer con recuentos mucho más bajos, en tanto que personas con respuesta inmunitaria parcial pueden tolerar grados de parasitemia muchas veces más altos, con apenas síntomas menores. En el paludismo grave, el mal pronóstico lo indican el predominio de parásitos P. falciparum más maduros (> 20% de parásitos con pigmento visible) en el frotis de sangre periférica o la presencia de pigmento palúdico fagocitado en > 5% de los neutrófilos (indicador de esquizogonia reciente).

En programas de control actual se utilizan ampliamente métodos diagnósticos rápidos, sencillos, sensibles y específicos, como la tira o la tarjeta diagnóstica, basada en anticuerpos que detectan la proteína 2 rica en histidina y específica de P. falciparum (PfHRP2, P. falciparum-specific, histidine-rich protein 2), antígenos de la lactato deshidrogenasa o antígenos de la aldolasa, en muestras de sangre obtenidas por pinchazo del dedo de la mano

Se efectúa el recuento de los parásitos y los leucocitos, y se estima el número de parásitos por unidad de volumen, que se calcula a partir del recuento leucocitario total.

El grado de la parasitemia se expresa al señalar el número de eritrocitos parasitados por cada 1 000 eritrocitos

El diagnóstico de paludismo se basa en la demostración de las formas asexuales del parásito en frotis teñidos de sangre periférica. Entre las tinciones de Romanowsky se prefiere la de Giemsa a pH de 7.2; también es posible utilizar las tinciones de Wright, Field o Leishman. Teñir los parásitos con naranja de acridina, colorante fluorescente, hace posible el diagnóstico más rápido del paludismo (pero no la detección de la especie) de la infección en personas con parasitemia de grado bajo. ++

. En el caso del paludismo por P. falciparum, el antígeno más importante es la proteína variante PfEMP1 de la adhesina de superficie.

En un inicio, el hospedador reacciona a la infección palúdica mediante la activación de mecanismos de defensa inespecíficos. En el paludismo se intensifican las funciones de eliminación inmunitaria y filtración en el bazo y también se acelera la eliminación de los eritrocitos infectados y no infectados. El bazo también elimina parásitos anulares dañados (fenómeno denominado remoción) y devuelve a los eritrocitos antes infectados a la circulación, en la cual se acorta su supervivencia. Los eritrocitos infectados que escapan a la eliminación en el bazo se destruyen cuando se rompe el esquizonte. El material liberado induce la activación de monocitos/macrófagos y la expulsión de citocinas preinflamatorias y otros efectos patológicos. Las temperaturas ≥ 40 °C dañan a los parásitos maduros; en las infecciones no tratadas, el efecto de estas temperaturas consiste en sincronizar aún más el ciclo parasitario con la producción final de elevaciones febriles regulares y escalofrío que en un principio sirvieron para caracterizar las diferentes formas del paludismo. Estas pautas periódicas de fiebre (cotidiana, diaria; terciana, cada dos días; cuartana, cada tres días), pocas veces se observan actualmente en los pacientes que reciben pronto tratamiento antipalúdico eficaz.

Los procesos de citoadherencia, formación de rosetas y aglutinación son fundamentales en la patogenia del paludismo por P. falciparum. Dan lugar al secuestro de eritrocitos que contienen formas maduras del parásito en órganos vitales (en especial el cerebro), donde interfieren con el flujo en la microcirculación y con el metabolismo. Los parásitos secuestrados continúan su desarrollo fuera del alcance de los principales mecanismos de defensa del hospedador: procesamiento y filtración en el bazo. En consecuencia, en el paludismo por P. falciparum solo se observan en sangre periférica las formas anulares más jóvenes de los parásitos asexuados y el grado de parasitemia periférica no representa el número real de parásitos que hay en el organismo. El paludismo grave se ha relacionado con menor capacidad de deformación de los eritrocitos no infectados, lo cual compromete su paso por los capilares y vénulas parcialmente obstruidos y acorta su supervivencia.

Los eritrocitos infectados por P. falciparum también se pueden adherir a los eritrocitos no infectados (para formar rosetas) y a otros eritrocitos parasitados (aglutinación).

la unión a los receptores sobre el endotelio venular y capilar, un episodio que se conoce como citoadherencia.

Tras invadir a un eritrocito, el parásito en crecimiento consume y degrada de manera progresiva las proteínas intracelulares, sobre todo la hemoglobina. El grupo hemo, potencialmente tóxico, se destoxifica por la cristalización mediada por lípidos hasta la forma de hemozoína biológicamente inerte (pigmento palúdico). Además, el parásito altera la membrana del eritrocito al modificar sus propiedades de transporte, exponer antígenos de superficie e insertar nuevas proteínas procedentes del propio parásito. El eritrocito adopta una configuración más irregular, muestra una mayor antigenicidad y tiene menor capacidad de deformación.

Los mosquitos vectores más eficaces en el paludismo son el complejo de especies de Anopheles gambiae en África, que vive largo tiempo, surge en gran número en climas tropicales, se reproduce fácilmente y pica a los humanos más que a otros animales. El índice de inoculación entomológica (el número de picaduras anuales con transmisión de esporozoítos por persona) representa la medición más común de la transmisión del paludismo y oscila entre < 1 en algunas partes de Latinoamérica y sureste asiático y > 300 en diversas zonas de África tropical.

Las epidemias aparecen cuando se modifican las condiciones ambientales, económicas o sociales, como sucede durante las intensas lluvias que siguen a los periodos de sequía o durante las migraciones (por lo general de refugiados o trabajadores), desde regiones sin paludismo hasta zonas de transmisión alta, lo cual coincide con una disminución del financiamiento de los programas nacionales o con una irregularidad en los servicios de control y prevención del paludismo por guerras o desórdenes civiles. La crisis socioeconómica y política reciente de Venezuela ha derivado en el resurgimiento del paludismo. Esta situación suele dar lugar a una mortalidad considerable en todos los grupos de edad. Los principales determinantes de la epidemiología del paludismo son: el número de vectores (densidad), sus hábitos de picadura al ser humano y la longevidad de los mosquitos transmisores.

La infección constante, frecuente y durante todo el año se denomina transmisión estable.

El gametocito masculino, después de ser ingerido con la sangre que obtiene un mosquito anófeles hembra, experimenta exflagelación y se divide con rapidez en ocho gametos masculinos móviles. Estos se fusionan con los gametocitos femeninos, experimentan dos rondas de división sexual (meiosis) para formar un cigoto en el intestino medio del insecto. Este cigoto madura hasta formar un ovocineto que penetra y se enquista en la pared del intestino del mosquito. El ovoquiste resultante se expande mediante división asexual hasta que se rompe y libera miríadas de esporozoítos móviles, que se desplazan en la hemolinfa hasta las glándulas salivales del mosquito, desde donde se inoculan en otro ser humano la próxima vez que se alimente el insecto.

Casi todos los habitantes del oeste de África y originarios de esa región contienen el fenotipo FyFy negativo a Duffy y, en consecuencia, son resistentes al paludismo por P. vivax. P. knowlesi también invade en particular a eritrocitos humanos positivos al antígeno Duffy.

En infecciones por P. vivax y P. ovale, una pequeña fracción de las formas intrahepáticas no se divide de inmediato, sino que permanece inactiva por un periodo de dos semanas a un año o más. Estas formas inactivas o durmientes llamadas hipnozoítos son la causa de las recaídas que caracterizan a la infección con dichas especies.

La infección en el ser humano se inicia cuando un mosquito Anopheles hembra, al picar al ser humano para alimentarse de sangre, inocula esporozoítos de los plasmodios que permanecen en sus glándulas salivales (fig. 224–1). Estas formas microscópicas móviles del parásito palúdico se desplazan con rapidez por el torrente sanguíneo hasta el hígado, donde invaden las células parenquimatosas hepáticas e inician un periodo de reproducción asexuada. Mediante este proceso de amplificación (denominado esquizogonia intrahepática o preeritrocítica), un solo esporozoíto puede producir de 10 000 a más de 30 000 merozoítos hijos. El hepatocito turgente se rompe al final y expulsa merozoítos móviles que pasan a la circulación. Los merozoítos invaden a los eritrocitos y se transforman en trofozoitos y se multiplican seis a 20 veces cada 48 h (P. knowlesi, 24 h; P. malariae, 72 h). Cuando los parásitos alcanzan una densidad de casi 50 plasmodios/μL de sangre (alrededor de 100 millones de parásitos en la sangre de un adulto) comienza la fase sintomática de la infección.

La depuración, como el volumen de distribución, puede definirse con respecto a la sangre (CLb), el plasma (CLp) o sin unir en el agua (CLu), lo cual depende de dónde y cómo se mida la concentración

Los dos parámetros farmacocinéticos básicos son el volumen de distribución ―la medida del espacio aparente en el cuerpo disponible para contener el fármaco― y la depuración ―la medida de la capacidad del cuerpo para eliminar el fármaco―

El objetivo de la terapéutica es lograr el efecto beneficioso deseado con efectos adversos mínimos. Cuando se ha seleccionado un fármaco para un paciente, el clínico debe determinar la dosis que más se acerque a este objetivo. Un enfoque racional para este objetivo combina los principios de la farmacocinética con la farmacodinámica para aclarar la relación dosis-efecto

receptores huérfanos: receptores para los cuales no se ha descubierto un ligando y cuya función sólo puede suponerse

dimorfos

. En condiciones de temperatura y presión constantes, la relación entre el cambio de energía libre (ΔG) de un sistema de reacción y el cambio de entropía (ΔS) se expresa mediante la siguiente ecuación, que combina las dos leyes de la termodinámica:

La segunda ley de la termodinámica establece que la entropía total de un sistema debe aumentar si un proceso se produce espontáneamente

La primera ley de la termodinámica establece que la energía total de un sistema, incluyendo su entorno, permanece constante.

Tinción o coloración ++

fijadoras simples y compuestas

Para efectuar la fijación química se emplea de manera universal el formaldehído, por lo regular llamado formol (H-CHO).

biopsia

Obtención de la muestra Fijación Deshidratación Aclaramiento Preinclusión Inclusión definitiva Microtomía Adhesión de los cortes Tinción Montaje

la organización estructural o morfológica de la célula