La santé dans toutes les politiques locales : Enjeux, enseignements et leviers d'action

Synthèse opérationnelle

Ce document de breffage synthétise les interventions du webinaire organisé par Promotion Santé Île-de-France et l'ARS Île-de-France.

Il explore le concept de « la santé dans toutes les politiques » (SdTP), une approche intersectorielle qui place la santé au cœur des décisions publiques locales.

Points clés à retenir :

• Changement de paradigme : L'état de santé d'une population est le résultat collectif de l'ensemble des politiques publiques (urbanisme, logement, transport, alimentation) et non du seul système de soins.

• Rôle des collectivités : Bien que dépourvues de compétences santé explicites, les collectivités territoriales détiennent les principaux leviers agissant sur les déterminants de la santé.

• Co-bénéfices : La réussite de cette approche repose sur l'identification de situations « gagnant-gagnant », où les actions de santé servent également les objectifs économiques, environnementaux ou sociaux d'autres secteurs.

• Modèle de gouvernance : Le projet expérimental « Acte 77 » démontre l'efficacité d'un pilotage en trinôme (élu, direction générale, opérationnel) pour briser les silos administratifs.

• Défis persistants : La focalisation des élus et des citoyens sur l'offre de soins (déserts médicaux) occulte souvent les enjeux cruciaux de prévention et de promotion de la santé.

I. Le concept de « la santé dans toutes les politiques » (SdTP)

1. Au-delà du système de soins

Le concept de SdTP repose sur le constat que le système de soins n'est qu'une composante mineure de l'état de santé global.

Les principaux facteurs influents, appelés déterminants de la santé, incluent :

• Facteurs socio-économiques : Accès à l'emploi, éducation, revenus décents.

• Environnement : Exposition aux nuisances, qualité des milieux de vie.

• Habitudes de vie : Alimentation, mobilité, réseaux sociaux et communautaires.

2. Définition et évolution

L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) définit la SdTP comme une approche intersectorielle qui tient systématiquement compte des conséquences sanitaires des décisions publiques.

• Objectif : Améliorer la santé de la population et l'équité en luttant contre les inégalités sociales et territoriales.

• Vers la « Qualité de vie » : Pour éviter une vision jugée « hégémonique » du secteur de la santé, les experts privilégient désormais la notion de qualité de vie ou de bien-être, plus fédératrice pour les autres secteurs publics.

II. Les collectivités locales : Acteurs incontournables de la santé

Les collectivités territoriales disposent d'atouts majeurs pour incarner cette ambition :

• Connaissance du terrain : Proximité avec les populations et capacité à mobiliser le tissu associatif local.

• Leviers d'action directs : Compétences en urbanisme, logement, action sociale, activités physiques et sécurité.

• Dispositifs de coordination : Existence d'outils structurants comme les Contrats Locaux de Santé (CLS), les Conseils Locaux de Santé Mentale (CLSM) et les Ateliers Santé Ville (ASV).

| Atouts des collectivités | Limites et freins | | --- | --- | | Maîtrise des déterminants (urbanisme, transport) | Manque de compétences santé propres (cadre juridique) | | Capacité de dialogue avec les habitants | Ressources financières et humaines limitées | | Réseaux de partenaires locaux | Sentiment d'illégitimité ou manque d'expertise | | Expérience de la gestion de crise (Covid-19) | Priorité absolue donnée à l'offre de soins (médecins) |

III. Enseignements du projet expérimental Acte 77

Le projet Acte 77, mené en Seine-et-Marne, a accompagné six collectivités pour tester la mise en œuvre réelle de la SdTP.

L'évaluation souligne cinq piliers fondamentaux pour la réussite d'un tel projet :

1. Le portage politique fort

L'engagement du maire ou du président d'intercommunalité est indispensable.

Ce soutien doit être continu pour légitimer l'élu en charge de la santé face aux autres délégations et assurer l'accès aux instances de décision (conseils municipaux).

2. Le décloisonnement (Intersectorialité)

Pour dépasser les « effets de silo », la collectivité doit s'appuyer sur des référents multipositionnés.

Le projet Acte 77 a validé l'efficacité d'un trinôme stratégique :

• Référent politique : Porte la vision auprès des autres élus.

• Référent stratégique (DGS/DGA) : Assure le lien entre le politique et l'administration.

• Référent opérationnel (Coordinateur CLS/Santé) : Développe les actions concrètes.

3. La mobilisation des partenaires

La réussite dépend de l'insertion dans un écosystème complexe incluant l'ARS, la CPAM, l'Éducation nationale et les structures de soins (CPTS).

La capacité à nouer des relations pérennes avec ces acteurs renforce la crédibilité de l'action communale.

4. La recherche de co-bénéfices

Pour mobiliser des secteurs non sanitaires, il faut démontrer que la santé sert leurs propres objectifs.

• Exemple : Un projet de végétalisation urbaine lutte contre les îlots de chaleur (santé), mais favorise aussi la biodiversité, le lien social et l'attractivité touristique.

5. L'inscription dans la durée

La SdTP ne se décrète pas ; elle se construit.

Il est crucial de :

• Partir de l'existant (projets déjà en cours).

• Miser sur la qualité des actions plutôt que sur la quantité.

• Stabiliser les équipes pour éviter la perte de réseau liée au turn-over des coordinateurs.

IV. Perspectives des élus : Entre urgence médicale et santé environnementale

La pression de l'accès aux soins

La préoccupation majeure des administrés demeure la lutte contre les « déserts médicaux » (ou zones de sous-densité).

Ce sujet « embolise » souvent l'attention des élus, rendant difficile la promotion d'une approche préventive de long terme.

L'émergence de la santé environnementale

Malgré cette pression, la sensibilité aux enjeux environnementaux progresse.

Les élus perçoivent de plus en plus la santé à travers :

• L'aménagement : Cours d'écoles « oasis », désimperméabilisation des sols, mobilités actives.

• L'approche « Une seule santé » (One Health) : Prise en compte de l'interdépendance entre santé humaine, animale et environnementale.

• Le cadre de vie : Réduction du bruit, amélioration de la qualité de l'air.

V. Outils pour la montée en compétences : Le i-parcours

Pour soutenir ce mouvement, des outils d'autoformation comme le i-parcours en santé sont mis à disposition des acteurs locaux.

• Publics : Élus, agents territoriaux (hors champ santé), acteurs associatifs.

• Contenu : Trois modules traitant des fondamentaux de la promotion de la santé, des méthodes d'action sur les déterminants et, spécifiquement (Module 3), de la SdTP.

• Méthodologie : Approche concrète basée sur des études de cas (urbanisme, alimentation, logement) et des outils de plaidoyer pour convaincre les décideurs internes et externes.

Orientations et Dispositifs de la Santé Mentale en Occitanie : Rapport de Synthèse IREPS 2022

Résumé Exécutif

Ce document synthétise les interventions de la session IREPS 2022 consacrée aux politiques publiques de santé mentale, avec un focus particulier sur la région Occitanie.

Face à l'augmentation des besoins et à la complexité des parcours de soins, les politiques actuelles s'orientent vers un décloisonnement massif entre le sanitaire, le médico-social et le social.

Les points clés à retenir sont :

• Territorialisation de l'action : L'articulation entre le niveau départemental (Projets Territoriaux de Santé Mentale - PTSM) et le niveau local (Conseils Locaux de Santé Mentale - CLSM) est le pilier d'une réponse adaptée aux besoins de proximité.

• Prise en charge de la jeunesse : Les Maisons des Adolescents (MDA) se consolident comme des lieux d'accueil pluridisciplinaires et souples, essentiels pour capter un public souvent réticent aux structures de soin classiques.

• Complexité et "Clinique Indirecte" : Le réseau Déclics traite les situations les plus précaires (adolescents à difficultés multiples) par une méthode de concertation partenariale et une "archéologie" des parcours de vie.

• Innovation Numérique : Le déploiement de l'outil Viapsi vise à simplifier l'orientation dans le "labyrinthe" de la psychiatrie pour les usagers et les professionnels.

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1. Cadre Stratégique et Politiques Publiques Territoriales

La santé mentale est désormais intégrée de manière globale dans les politiques publiques, portée par des moyens financiers accrus et une volonté de proximité.

1.1 Contexte National et Régional

• Financement : Les Assises de la santé mentale de fin 2021 ont débloqué 1,9 milliard d'euros sur 5 ans via 30 mesures spécifiques.

• Feuilles de route : La stratégie s'appuie sur la feuille de route nationale de 2019, déclinée en région Occitanie.

L'objectif est de lutter contre la stigmatisation et de favoriser le rétablissement.

1.2 Structuration des Dispositifs Territoriaux

Le déploiement repose sur deux échelles complémentaires :

| Dispositif | Échelle | Pilotage / Composition | Mission Principale | | --- | --- | --- | --- | | PTSM (Projet Territorial de Santé Mentale) | Départementale | Professionnels du sanitaire, médico-social et social. | Organisation globale, décloisonnement des parcours de vie et de santé. | | CLSM (Conseil Local de Santé Mentale) | Locale (Ville/Intercom) | Présidé par un élu, co-animé par la psychiatrie publique. | Plateforme de concertation, action sur les déterminants sociaux (logement, environnement). |

1.3 Le Rôle des Collectivités Locales

Bien que la santé mentale ne soit pas une compétence directe des mairies, elles agissent via leurs compétences transversales :

• Urbanisme et environnement : Impact positif des espaces verts et des jardins partagés sur le bien-être psychique.

• Éducation et petite enfance : Levier pour agir sur les compétences psychosociales (ex: programme PRODAS).

• Universalisme proportionné : Cibler prioritairement les populations les plus vulnérables tout en maintenant une offre pour tous.

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2. La Prise en Charge des Adolescents : Les MDA

Les Maisons des Adolescents (MDA) sont des structures pivots pour les 11-25 ans, conçues pour pallier les ruptures de parcours.

2.1 Principes Fondamentaux

Les MDA reposent sur une culture de réseau et quatre missions socles :

• Accueil, écoute et information (gratuité, anonymat, libre adhésion).

• Évaluation et repérage des problématiques.

• Prise en charge de courte durée (n'est pas un lieu de soin permanent, mais de "prise de soin").

• Orientation vers les ressources locales.

2.2 Pluridisciplinarité et Pluri-institutionnalité

Le cœur du projet MDA est le staff clinique, où collaborent des professionnels de cultures différentes (médecins, éducateurs, psychologues, avocats, assistantes sociales).

• Mise à disposition : 100 % des MDA disposent de personnels détachés par des institutions partenaires (Hôpitaux, PJJ, Conseil Départemental).

• Avantage pour l'adolescent : Il choisit le professionnel en qui il place sa confiance, facilitant ainsi l'entrée dans le parcours de soin.

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3. Situations Complexes : Le Réseau Déclics

Le dispositif Déclics (Dispositifs de Clinique Indirecte Concertée) s'occupe des adolescents dits "incasables" ou à "difficultés multiples".

3.1 Profil des Adolescents

Ce sont des jeunes souvent victimes de traumatismes précoces, présentant une "destructivité intrinsèque" et une phobie du soin.

Ils préfèrent parfois porter le "costume du délinquant" plutôt que celui du "fou" pour éviter la stigmatisation.

3.2 La Méthode de la "Clinique Indirecte"

Le réseau n'intervient pas toujours directement auprès du jeune, mais soutient les professionnels qui l'entourent :

• Archéologie du parcours : Reconstitution minutieuse de l'histoire du jeune (périnatalité, ASE, scolarité) pour identifier les points de rupture.

• Réunions Déclic (ou RCP) : Espaces neutres pour "penser l'impensé", où les partenaires (Justice, Soin, Éducatif) partagent leurs limites et coordonnent un "fil rouge" pour éviter les "patates chaudes" institutionnelles.

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4. Outils d'Orientation et Innovation : Viapsi

Le projet Viapsi, porté par la Ferepsi et financé par l'ARS Occitanie, répond à la complexité du système de santé mentale.

• Objectif : Un répertoire pédagogique unifié pour les usagers et les professionnels afin de naviguer dans le "labyrinthe" de l'offre locale.

• Fonctionnalités :

  • Recherche par critères ou par "idées".

• Information déstigmatisante via des illustrations (travail d'Olivier Balez et Léa German).

• Cartographie précise des ressources (sanitaire, médico-social, associatif).

• État du déploiement : Actif sur 7 départements d'Occitanie, avec une extension prévue à toute la région début 2023, et des discussions pour une nationalisation du site.

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5. Synthèse des Enjeux Transversaux

Les échanges entre intervenants ont mis en lumière plusieurs défis persistants :

• Le Secret Professionnel Partagé : Nécessité de mieux définir le cadre légal pour permettre un échange d'informations sécurisant entre le médical et l'éducatif.

• La Posture de Réseau : Passer d'une posture de "consommateur de ressources" à celle de "contributeur", où l'on apporte un éclairage pour enrichir la réflexion collective.

• Le Case Management : Réflexion en cours sur la nécessité de désigner un coordonnateur de parcours pour les situations les plus complexes.

• L'Aller-vers : Importance cruciale des équipes mobiles pour toucher les jeunes isolés ou en refus de soin (notamment dans les zones rurales ou les quartiers prioritaires).

• Soutien à la Parentalité : Les parents doivent être reconnus comme les premiers acteurs du soin et soutenus pour éviter leur épuisement psychique.

Citation marquante : "La confiance des ados, ça se gagne goutte à goutte et ça se perd en litres." — Mohamed Gaotti, Coordinateur Déclics.