Analyse de la Politique de Santé Mentale et de Psychiatrie en France
Synthèse
Ce document de synthèse analyse l'état actuel et les perspectives d'évolution des politiques publiques de santé mentale et de psychiatrie en France, en se basant sur les auditions de la délégation ministérielle dédiée.
Il en ressort un constat central : après plus de trente ans de négligence, où la santé mentale a été le "parent pauvre des politiques publiques", un tournant majeur a été amorcé en 2018 avec la "Feuille de route santé mentale et psychiatrie".
Cette initiative marque une rupture, symbolisant un engagement politique et financier inédit pour rattraper des décennies de défaillances structurelles.
La crise Covid-19 a agi comme un révélateur, exacerbant les vulnérabilités préexistantes du système de soins (pénurie de soignants, hospitalo-centrisme, manque de prévention) et de la population (dégradation de la santé mentale des jeunes, des femmes et des précaires).
Le système actuel est décrit comme largement "illisible", constitué d'une "multitude de particularismes" et freiné par un modèle de financement "anesthésiant" qui décourage l'innovation.
Face à ces défis, une stratégie de transformation profonde est proposée, articulée autour de plusieurs axes fondamentaux :
1. Une gouvernance refondée et interministérielle : Inspirée du modèle du handicap, elle vise à coordonner l'ensemble des politiques publiques ayant un impact sur la santé mentale, en impliquant tous les ministères concernés.
2. Une programmation pluriannuelle : Pour sortir de la logique budgétaire annuelle (PLFSS) et donner de la visibilité financière et stratégique aux réformes sur le moyen et long terme.
3. Une organisation graduée des soins : Renforcer les premières lignes (médecine générale, psychologues, Maisons des adolescents) pour mieux orienter les patients et réserver les services de psychiatrie hautement spécialisés aux cas les plus complexes.
4. Des réformes structurelles du financement et des autorisations : Introduire des mécanismes incitatifs pour encourager l'innovation, les soins ambulatoires et la coopération entre tous les acteurs d'un territoire (public, privé, associatif).
L'enjeu humain reste crucial, avec une crise d'attractivité des métiers liée non seulement à la pénurie mais aussi à une "blessure morale" des soignants due à la perte de sens.
La dynamique actuelle, portée par une mobilisation politique et sociétale sans précédent, représente un "momentum" unique pour amplifier et accélérer ces réformes.
Analyse Détaillée
Un Héritage de Négligence Structurelle
Pendant plus de 30 ans, la santé mentale a été marginalisée dans les politiques publiques, une situation illustrée par plusieurs facteurs structurels :
• Le "parent pauvre" des politiques de santé : Ce statut s'est traduit par une considération "à part" des patients, des familles et des professionnels, tant dans le système de santé que dans la société.
• Une sous-valorisation financière : L'Objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) pour la psychiatrie a systématiquement progressé moins vite que l'Ondam pour la médecine, la chirurgie et l'obstétrique (MCO).
• Un pilotage financier "anesthésiant" : Le modèle de la dotation annuelle de fonctionnement (DAF) a largement contribué à freiner l'innovation et l'adaptation de l'offre de soins face à des besoins populationnels croissants.
• Une offre de soins illisible : L'absence de pilotage stratégique fort a conduit à une "multitude de particularismes" territoriaux, rendant le système complexe et difficile à naviguer pour les usagers, les familles et même les professionnels.
Des familles en sont réduites à déménager pour accéder à un secteur de psychiatrie jugé plus performant.
• Une faible culture des données probantes : Malgré l'existence de nombreuses études validées sur les prises en charge efficaces, le secteur a peu intégré ces "données probantes" dans ses pratiques.
La Feuille de Route de 2018 : Une Rupture et un Nouvel Élan
La "Feuille de route santé mentale et psychiatrie", lancée en 2018, est présentée comme une "rupture par rapport à une aboulie de plus de 30 ans".
Elle constitue le point de départ d'une politique de rattrapage, marquée par un engagement politique et financier inédit.
• Qualité et alignement international : La feuille de route est jugée de qualité et conforme aux standards internationaux.
• Enrichissements successifs : Elle a été constamment renforcée par des jalons importants comme le Ségur de la santé, les Assises de la santé mentale et de la psychiatrie, les Assises de la pédiatrie, et les annonces dans le cadre de la grande cause nationale.
• Continuité politique : Malgré une forte instabilité ministérielle (le délégué ministériel a "survécu à 10 ministres de la santé"), la feuille de route a été systématiquement reconduite et enrichie, assurant une forme de continuité dans l'action publique.
• Premiers effets visibles : Les réformes structurelles engagées commencent à porter leurs fruits, bien que leur plein impact ne soit attendu qu'à moyen terme.
Les Vulnérabilités Révélées par la Crise Sanitaire
La crise du Covid-19 a amplifié des fragilités structurelles anciennes, sans pour autant en être la cause première.
• Vulnérabilités du système de soins :
◦ Manque de soignants et départs de l'hôpital public. ◦ Débits de formation insuffisants. ◦ Un "hospitalo-centrisme" persistant. ◦ Pauvreté de la santé primaire et des politiques de prévention. ◦ Fortes hétérogénéités territoriales.
• Vulnérabilités de la population :
◦ Une dégradation de la santé mentale des jeunes, des femmes et des personnes en situation de précarité, un phénomène observé à l'échelle européenne et mondiale.
Vers un Changement de Paradigme : Stratégie et Réformes Proposées
Pour répondre à ces défis systémiques, un changement de paradigme est préconisé, s'appuyant sur des réformes profondes de la gouvernance, de la planification et de l'organisation des soins.
Refonder la Gouvernance sur un Modèle Interministériel
L'action sur les déterminants de la santé mentale (logement, emploi, lutte contre les violences, addictions) ne relève pas du seul ministère de la Santé. Une gouvernance interministérielle est donc jugée indispensable.
Structure Proposée
Fréquence
Objectif
Comité Interministériel
Annuelle
Définir, coordonner et évaluer les politiques publiques en faveur de la santé mentale, sur le modèle du Comité Interministériel du Handicap (CIH).
Conférence Nationale
Triennale
Débattre des orientations et des moyens des politiques de santé mentale, en réunissant l'ensemble des parties prenantes.
Comité des Parties Prenantes
À définir
Formaliser un organe consultatif pour assurer la participation active des usagers, familles, professionnels et autres acteurs.
Délégation Ministérielle
Renforcée
Renforcer ses moyens (objectif de 8 agents) pour lui confier la coordination et le pilotage de la feuille de route devenue interministérielle.
Instaurer une Programmation Pluriannuelle
Le cycle budgétaire annuel du Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale (PLFSS) est un obstacle à la mise en œuvre de réformes structurelles.
La nécessité d'une vision à long terme est soulignée, avec un plaidoyer pour une loi de programmation qui garantirait une visibilité financière et stratégique sur plusieurs années.
Cette approche permettrait d'investir dans des actions de prévention dont les bénéfices, notamment en termes de "coût évité", ne sont mesurables que sur la durée.
Organiser l'Offre de Soins : Gradation et Coordination
Le système actuel est marqué par un héritage où "tout allait à la psychiatrie". La stratégie proposée vise à structurer une offre de soins graduée :
1. Renforcer les premières lignes : La médecine générale, les dispositifs comme "MonSoutienPsy" et les Maisons des adolescents doivent jouer un rôle de filtre pour les troubles légers à modérés et "refroidir" un certain nombre de situations.
2. Réserver la psychiatrie spécialisée : Le secteur de psychiatrie, avec ses équipes hautement spécialisées (psychiatres, psychologues, IPA, psychomotriciens), doit se concentrer sur les cas les plus complexes et graves.
3. Coordonner tous les acteurs : La réforme des autorisations vise à obliger les différents offreurs de soins d'un territoire (public sectorisé, public non sectorisé, privé) à sortir de leurs "couloirs de nage" pour s'articuler fonctionnellement et se répartir la charge des besoins.
4. Inciter à l'innovation : La réforme du mode de financement introduit des compartiments financiers incitatifs pour encourager les pratiques orientées vers le rétablissement, l'ambulatoire et les alternatives à l'hospitalisation, notamment sans consentement.
La Nécessité d'un "Grand Texte" Clarificateur
Un texte de loi est jugé crucial pour clarifier la politique de santé mentale, remettre de l'ordre dans les "particularismes" et définir des standards de prise en charge basés sur les données probantes.
Enjeux Cruciaux : Ressources Humaines et Évaluation
L'Attractivité des Métiers : Au-delà de la Pénurie
La crise de l'attractivité en psychiatrie est multifactorielle :
• Pénurie et burnout : La pénurie de personnel génère une surcharge de travail pour les équipes en place, créant un cercle vicieux.
• "Blessure morale" : Plus profondément, les soignants expriment une perte de sens. Ils sont confrontés à des situations qui violent leur éthique professionnelle (ex: maintenir un patient attaché pendant plusieurs jours sur un brancard faute de lit), ce qui génère une "blessure morale".
• Redonner du sens : Les dispositifs innovants (ex: équipes mobiles de crise financées par le Fonds d'Innovation Organisationnelle en Psychiatrie - FIOP) rencontrent moins de difficultés de recrutement car ils s'inscrivent dans un projet clair et porteur de sens.
• Formation : La réforme du DES de psychiatrie, en instaurant un passage obligatoire en pédopsychiatrie plus tôt dans le cursus, vise à améliorer l'attractivité de cette spécialité. Pour les infirmières, un renforcement des modules de santé mentale dans la formation initiale et un meilleur accompagnement à la prise de poste ("onboarding") sont des pistes explorées.
Développer une Culture de l'Évaluation
La France est jugée en retard sur l'évaluation de ses politiques publiques.
• Le coût de l'inaction : Des études, notamment anglo-saxonnes, démontrent les coûts socio-économiques phénoménaux de la non-prise en charge des troubles mentaux (estimés à 163 milliards d'euros par an en France par la Fondation FondaMental).
• L'argument du "coût évité" : Investir dans la prévention est économiquement vertueux. Par exemple, il est démontré qu'1€ investi dans des soins psychologiques de première ligne permet d'économiser entre 1,4€ et 1,6€. Cet argument peine cependant à être pris en compte dans les arbitrages budgétaires annuels.
• Évaluation des politiques publiques : Un ensemble d'indicateurs a été mis au point pour suivre les effets de la feuille de route, ce qui constitue une exception. Il reste à développer cette culture au niveau local pour évaluer l'efficacité des dispositifs innovants financés par appels à projets.

