Document de Briefing : La Production Sociale des Inégalités de Santé Post-AVC Source: Extraits de "La production sociale des inégalités de santé (6) - Nathalie Bajos (2024-2025)" - Présentation de Muriel d'Armond.
Date: 2024-2025
Sujet: Analyse sociologique des inégalités de santé, spécifiquement dans les parcours de récupération post-AVC, à travers le prisme du genre et de la classe sociale.
Intervenante: Muriel d'Armond, sociologue, directrice de recherche au CNRS et co-responsable scientifique du projet de recherche Jendy sur les inégalités de santé au prisme du genre et dans une approche intersectionnelle.
Contexte: La présentation de Muriel d'Armond s'inscrit dans le cadre d'une série de conférences sur la production sociale des inégalités de santé, organisée par Nathalie Bajos. Elle se concentre sur l'application d'une approche sociologique à la compréhension des différences de récupération après un Accident Vasculaire Cérébral (AVC).
Thèmes Principaux et Idées Clés:
La présentation de Muriel d'Armond explore les facteurs non cliniques qui expliquent les inégalités de récupération post-AVC, en se focalisant sur les différences de classe et de genre. Elle propose deux types d'explications principales, l'une liée aux questions de valeur et d'ambition collective pour les récupérations féminines, l'autre liée à la "forme scolaire" de l'hôpital et à son impact différencié sur les patients selon leur appartenance sociale.
Le Constat des Inégalités de Classe et de Genre Post-AVC:
- Il existe un consensus épidémiologique fort sur les inégalités de classe face à l'AVC : les classes populaires sont plus touchées, plus jeunes, avec une mortalité, une sévérité de l'AVC, une moins bonne récupération à court et long terme, des handicaps plus importants et une qualité de vie relative à la santé moindre. "Les classes populaires [...] sont plus touchées par les AVC frappés plus jeunes avec une mortalité à court terme qui est plus importante une mortalité à moyen terme qui est plus importante une sévérité de l'AVC une gravité en terme voilà qui est plus importante une moins bonne récupération à court terme après la VC une moins bonne récupération à long terme après la VC des handicaps qui sont plus importants et enfin une qualité de vie relative à la santé [...] qui est moins importante."
- Les inégalités de genre sont également documentées, bien que moins étudiées. Les femmes sont plus touchées (vieillissement), ont une mortalité supérieure et une moins bonne récupération, même à âge et gravité contrôlés. "les femmes euh sont plus touchées par les AVC parce qu'elles vivent plus longtemps l'âge est un facteur de risque hein pour l'AVC donc du coup elles vivent plus longtemps donc elles sont plus touchées par les AVC euh elles en ont une mortalité euh elles en subissent une mortalité supérieure avec une moins bonne récupération même à âge et à gravité euh de la VC euh contrôlée".
- Ces inégalités ne sont pas entièrement expliquées par l'accès aux soins. Quelque chose se passe dans les services de rééducation qui explique ces différences d'efficacité selon la classe sociale et le genre.
- Les Inégalités de Genre et la "Moindre Ambition Collective" pour les Récupérations Féminines:
- Muriel d'Armond suggère que les inégalités de genre passent par une question de valeur collectivement accordée à certaines pertes et donc à leur récupération. Elle parle d'une "moindre ambition collective pour les récupérations féminines".
- Les pertes (déficits) sont genrées: certaines pertes sont plus remarquées ou valorisées selon qu'elles touchent un homme ou une femme.
- Pour les femmes, les pertes physiques et esthétiques sont souvent mises en avant.
- Pour les hommes, la perte de la conduite automobile est perçue comme majeure.
- L'exercice de la grand-maternité ou de la maternité et le soin à autrui peuvent orienter les projets de rééducation des femmes vers des objectifs moins ambitieux en termes d'amplitude et de durée. L'exemple de la patiente dont le projet est de "pouvoir bercer fille qui vient de naître" est cité.
- Le projet de rééducation, défini collectivement par les équipes, les patients et les proches, est porteur de ces stéréotypes de genre.
- Les femmes tendent à demander plus souvent à accélérer leur sortie de rééducation, en mettant en avant le désir de retourner chez elles et de s'occuper de leurs proches. Cela peut être interprété par l'équipe comme une raison d'écourter la rééducation ("elle n'y arrive plus il faut qu'elle puisse rentrer chez elle s'occuper de son mari et de son chien").
- Le "care" (le soin à autrui) devient ainsi "un piège par rapport à des formulations ou des objectifs masculins de récupérer le maximum".
- Muriel d'Armond souligne que ce n'est pas nécessairement du "sexisme médical", mais plutôt une circulation de préconceptions genrées partagées par tous les acteurs (professionnels, patients, proches).
- Les Inégalités de Classe et la "Forme Scolaire" de l'Hôpital:
- L'explication principale des inégalités de classe avancée par Muriel d'Armond est que l'hôpital et la rééducation fonctionnent selon une "forme scolaire" qui bénéficie davantage aux patients ayant une familiarité avec cette forme (ceux issus de classes moyennes et supérieures, souvent plus diplômés).
- La "forme scolaire" de l'hôpital se manifeste par:
- Des emplois du temps structurés comme ceux des élèves ou étudiants, à gérer.
- L'accès à un "immense plateau technique" nécessitant de se déplacer et de s'organiser.
- Un usage constant de l'écrit comme outil de rééducation (listes de courses, consignes écrites). Cet usage n'est pas universel et est plus familier pour les personnes habituées à cette pratique dans leur quotidien. "le fait de passer par l'écrit pour euh euh disons courtcircuiter le sens pratique ou en tout cas pour penser pour ne pas avoir à penser à faire des choses par exemple c'est une attitude qui est une attitude de classe moyenne et supérieure euh cultivée en fait et ce n'est pas un universel".
- La valorisation d'un "bon patient" qui est un "bon élève": concentré, réflexif, motivé d'une certaine manière. Le type de concentration requise (par exemple, face à une épreuve chronométrée) est socialement situé.
- La structure des exercices de rééducation qui reprennent la "forme scolaire" et peuvent faire appel à un "arbitraire culturel", c'est-à-dire à des modes de vie et des références qui ne sont pas ceux de tous les patients. L'exemple de l'exercice sur les phrases absurdes dont le contenu fait appel à des pratiques (rôti de veau le dimanche, vacances au ski) éloignées du vécu d'un ancien ouvrier marocain est éloquent. L'inverse est aussi vrai : des sujets familiers (pêche, liens familiaux) réussissent mieux.
- Ces exercices, conçus pour tester et rééduquer, peuvent avoir un effet contre-productif sur les patients moins familiers de la forme scolaire, générant de l'énervement et un sentiment d'incompétence qui peut être mis sur le compte de leur pathologie plutôt que sur le décalage entre l'institution et leurs habitus.
- Le rapport à la pratique et à l'apprentissage diffère selon les classes sociales : un rapport plutôt symbolique (classes moyennes/supérieures) contre un rapport pratique (classes populaires).
- Articulation avec les Concepts de Neurosciences et de Santé Publique:
- Réserve Cognitive vs. Capital Culturel: Muriel d'Armond met en regard l'hypothèse de la réserve cognitive (effet protecteur du diplôme mesuré par les neuropsychologues) avec la notion sociologique de capital culturel (transmis par la socialisation, incluant savoirs et rapport au savoir). "le fait d'avoir un diplôme euh d'avoir acquis un diplôme quand on était jeune va donner à certaines personnes euh pour expliquer que les effets les séquels de la VC seront moins fortes pour les personnes diplômées que pour les autres". "le capital culturel qu'on ou que non pas les patients dans l'hôpital va agir sur toute leur interaction avec les professionnels va agir sur la façon dont ils vont ou pas être hostiles par rapport à l'institution de rééducation dont ils vont ou pas accepter de faire un exercice". Pour les sociologues, le capital culturel n'explique pas seulement la réussite aux exercices, mais aussi la relation à l'institution et l'ensemble des interactions de santé.
- Plasticité Cérébrale et Résistance des Habitus: L'institution hospitalière compte sur la plasticité cérébrale pour la récupération. Cependant, l'observation suggère que la "personne sociale", les "habitus" (l'hystérésis des habitus), la manière dont les patients sont devenus ce qu'ils sont, peut résister à l'action de l'hôpital. La plasticité cérébrale doit être rendue "socialement possible". Muriel d'Armond se demande si les effets neuronaux seraient différents selon que les exercices sont en phase ou non avec les habitus des patients.
- Implications pour la Santé Publique:Proposer des outils d'analyse des sciences sociales (genre, classe sociale) aux professionnels de santé, mais laisser ces derniers définir les usages pertinents. "je propose des outils des outils des sciences sociales [...] en revanche je ne peux pas proposer une manière de s'en servir parce que la manière de s'en servir pour le coup ce sont les médecins les équipes qui les professionnels de la rééducation qui les ont".
- Pour les classes populaires, envisager des discussions avec des sociologues des mondes populaires pour explorer des formes de rééducation sortant du modèle scolaire.
- Pour les femmes, s'assurer du choix du projet de rééducation, en demandant par exemple "deux fois" si certaines pertes ne sont vraiment pas importantes pour elles.
- La pénurie de professionnels à l'hôpital aggrave les inégalités sociales, car elle permet aux patients les mieux dotés (en capital culturel notamment) de mieux bénéficier des soins et de la rééducation. "plus il y a de pénurie par exemple d'orthophonie de neuropsychologie de kinésithérapie plus les patients de classe moyenne supérieure vont parvenir en fait à mieux demander et à mieux bénéficier des de la prise en charge". "la pénurie de poste à l'hôpital est la pire des choses pour faire parce qu'elle laisse totalement jouer les inégalités sociales".
Conclusion:
La présentation de Muriel d'Armond souligne l'importance d'une approche sociologique pour comprendre les inégalités de santé post-AVC.
Au-delà des facteurs cliniques et de l'accès aux soins, les dynamiques sociales liées au genre et à la classe sociale influencent profondément la récupération.
Les stéréotypes genrés orientent les projets de rééducation, tandis que la "forme scolaire" de l'hôpital désavantage les patients moins familiers de ces codes. L'intégration des outils d'analyse sociologique dans la pratique clinique et la prise en compte de ces mécanismes sociaux sont essentielles pour réduire ces inégalités.
La pénurie de moyens au sein de l'hôpital est un facteur aggravant majeur.