Briefing : Prise en Charge de la Santé Mentale et du Handicap en France
Résumé
Ce document de synthèse analyse les enjeux majeurs de la prise en charge de la santé mentale en France, en se basant sur les échanges tenus à l'Assemblée nationale.
Il en ressort un paradoxe central : malgré des efforts budgétaires significatifs et le déploiement de dispositifs structurants, le secteur de la psychiatrie est en proie à une crise profonde, principalement due à une pénurie critique de ressources humaines.
Les points à retenir sont les suivants :
1. Crise d'Attractivité Sévère : La psychiatrie souffre d'un déficit majeur d'attractivité, avec plus de 23 % de postes de praticiens hospitaliers vacants dans le secteur public et 30 % des postes d'internes non pourvus.
Cette pénurie, qualifiée de "cercle vicieux", entrave la capacité du système à répondre à la demande croissante.
2. Dissonance entre Investissements et Réalité de Terrain : Des financements conséquents ont été alloués via des programmes comme le Fonds d'Innovation Organisationnelle en Psychiatrie (FIOP) et des appels à projets pour la pédopsychiatrie.
Le dispositif "Mon Soutien Psy" a également permis de réaliser plus de 2,5 millions de séances.
Cependant, ces efforts se heurtent à une réalité marquée par des délais d'attente, des défauts de prise en charge et un manque de diagnostics.
3. Impératif du Repérage Précoce : Un consensus se dégage sur la nécessité de basculer d'une approche majoritairement curative vers une stratégie axée sur la prévention et le repérage précoce des troubles.
Les médecins généralistes, la santé scolaire et les maisons des adolescents sont identifiés comme des acteurs clés de cette stratégie, qui est perçue comme un levier de "coûts évités" majeur.
4. Angle Mort sur les Données et l'Évaluation :
Il existe un manque critique de données médico-économiques sur l'impact du non-dépistage précoce et des hospitalisations évitées.
Ce déficit de modélisation affaiblit les plaidoyers pour un investissement accru dans la prévention et le suivi post-hospitalisation.
5. Structuration des Parcours et Coordination Territoriale :
Les Projets Territoriaux de Santé Mentale (PTSM) sont considérés comme un outil essentiel pour améliorer la coordination des acteurs.
Leur renforcement et leur évaluation sont des priorités, tout comme le développement de pratiques innovantes pour fluidifier les parcours entre la ville et l'hôpital.
Analyse Détaillée des Thématiques
1. La Crise d'Attractivité des Métiers en Psychiatrie
Le principal frein à l'amélioration de l'offre de soins en santé mentale est la pénurie de personnel qualifié, en particulier de psychiatres.
• Constat d'une Pénurie Sévère :
- ◦ La ressource humaine en psychiatrie est qualifiée de "denrée rare".
- ◦ Postes vacants : Plus de 23 % des postes de psychiatres dans les hôpitaux publics ne sont pas pourvus.
- ◦ Déficit de formation : Chaque année, 30 % des postes d'internes en psychiatrie restent vacants.
- ◦ Recours aux praticiens étrangers (Padu) : Même en doublant les postes offerts aux praticiens à diplôme hors Union européenne, le taux de vacance reste extrêmement élevé, atteignant 30 % à 50 % selon les régions.
• Un Cercle Vicieux : Cette crise d'attractivité crée un "cercle vicieux" : les étudiants en médecine réalisant leurs stages dans des services en sous-effectif sont peu enclins à choisir cette spécialité, ce qui perpétue la pénurie.
• Pistes de Solution Évoquées :
◦ Valoriser les stages : Mettre l'accent sur la qualité de l'encadrement des stagiaires pour améliorer l'image de la profession.
◦ Flexibiliser l'exercice : Encourager et faciliter l'exercice mixte (ville-hôpital, public-privé) et le temps partagé, qui correspondent aux aspirations des jeunes médecins ne souhaitant plus un exercice unique et à temps plein.
Des verrous réglementaires ont été levés depuis 2020 pour faciliter l'exercice mixte ville-hôpital.
◦ Formation des paramédicaux : La réforme du métier d'infirmier intègre une obligation de stage en psychiatrie d'une durée minimale.
Par ailleurs, plus de 540 infirmiers en pratique avancée (IPA) en santé mentale ont déjà été formés.
2. Dissonance entre Efforts Budgétaires et Réalité de Terrain
Des investissements financiers importants ont été réalisés, mais leurs effets sont encore insuffisants pour répondre à l'ampleur des besoins.
• Investissements Financiers Conséquents :
- ◦ Fonds d'Innovation Organisationnelle en Psychiatrie (FIOP) : Depuis 2019, 288 millions d'euros ont été mobilisés pour accompagner 268 projets innovants. Le fonds a été reconduit en 2025.
- ◦ Pédopsychiatrie et Psychiatrie Périnatale : Un appel à projets a permis de financer 435 projets, avec des crédits annuels compris entre 20 et 35 millions d'euros.
- ◦ Dispositif "Mon Soutien Psy" : Fin 2024, le dispositif comptait plus de 4 100 psychologues conventionnés et avait bénéficié à près de 480 000 patients (dont 26 % de mineurs), pour un total de 2,5 millions de séances réalisées.
• Difficultés Persistantes sur le Terrain :
◦ Malgré ces chiffres, une "dissonance" est constatée entre les efforts budgétaires et la réalité vécue par les usagers et les professionnels : délais d'attente prolongés, défauts de prise en charge et manque de diagnostics.
◦ Il est souligné que le système reste trop focalisé sur le "curatif" au détriment du "préventif".
3. L'Impératif de la Prévention et du Repérage Précoce
Le repérage précoce est identifié comme un axe stratégique majeur pour éviter l'aggravation des troubles et les conséquences sociales et familiales associées.
• Un Axe Prioritaire : Le dépistage est considéré comme "un des axes forts qu'il nous faut développer". Une mission a été confiée à trois personnalités qualifiées pour formuler des recommandations sur ce sujet.
• Les Acteurs Clés du Repérage :
◦ Médecins généralistes : Ils sont en première ligne, assurant 76 % des premières consultations pour troubles psychiatriques et traitant 73 % des dépressions.
L'enjeu est de mieux les "outiller" et de renforcer le lien avec les spécialistes.
◦ Santé scolaire : Une circulaire conjointe (Santé/Éducation Nationale) est en cours de rédaction pour formaliser des "circuits courts" entre les établissements scolaires et les Centres Médico-Psychologiques (CMP).
◦ Maisons des Adolescents : Leur cahier des charges est en cours de rénovation pour y intégrer pleinement la dimension de repérage. Leurs moyens financiers seront renforcés de façon "considérable".
• L'Enjeu des "Coûts Évités" : L'investissement dans la prévention et le diagnostic précoce est présenté non seulement comme une plus-value pour les personnes concernées, mais aussi comme une source d'économies "majeures" pour la collectivité en évitant des prises en charge plus lourdes à long terme.
4. Structuration de l'Offre et Coordination des Parcours
L'organisation des soins sur les territoires et la fluidité des parcours patients sont des défis centraux.
• Projets Territoriaux de Santé Mentale (PTSM) :
◦ Considérés comme un "outil intéressant", ils mobilisent les acteurs du sanitaire, du social et du médico-social.
◦ Chaque PTSM bénéficie d'un poste de coordinateur financé.
◦ Une "deuxième génération" de PTSM est en préparation pour aller plus loin dans la structuration des parcours.
◦ Une carte interactive des PTSM sera mise en ligne sur le site du ministère pour améliorer la lisibilité et le partage de bonnes pratiques.
• Défis de la Coordination :
◦ Post-hospitalisation : L'organisation des sorties d'hospitalisation psychiatrique présente des "vraies difficultés", entraînant des réhospitalisations au coût "relativement conséquent", un point déjà soulevé par la Cour des comptes en 2021.
◦ Innovation organisationnelle : Le FIOP vise précisément à soutenir des projets qui testent de nouvelles organisations pour améliorer la coordination ville-hôpital et la graduation des soins.
5. Manque de Données et Nécessité d'Évaluation
Un "angle mort" important subsiste concernant les données chiffrées, ce qui freine l'optimisation de l'allocation des ressources.
• Absence de Modélisation Médico-Économique :
◦ Il y a un manque de données sur le "coût médico-économique du non-dépistage précoce" et sur les hospitalisations potentiellement évitées.
◦ L'approche culturelle française est perçue comme moins avancée que dans les pays anglo-saxons sur l'utilisation d'outils comme les QALY/DALY pour prioriser les investissements.
• Évaluation des Politiques Publiques :
◦ Le FIOP comme modèle : Ce fonds est cité en exemple pour son processus d'évaluation "extrêmement rigoureuse", menée par des experts indépendants après trois ans de financement, pouvant mener à la pérennisation, la généralisation ou l'arrêt du projet.
◦ L'évaluation des PTSM : Si une évaluation qualitative a été menée (le "Tour de France" de Franck Bélivier), un besoin d'évaluation plus systématique et comparative des performances est exprimé pour mieux identifier et diffuser les bonnes pratiques.
6. Enjeux Spécifiques à Certaines Populations
• Pédopsychiatrie :
◦ Le secteur est "assez dépourvu" en lits, ce qui conduit à des hospitalisations d'enfants dans des services pour adultes.
◦ Une inquiétude est soulevée quant au risque de "surdiagnostic", en référence à un rapport de la Cour des comptes, appelant à une vision plus globale de l'accompagnement.
• Santé Mentale en Milieu Carcéral :
◦ Prévalence élevée : Environ 30 % des détenus présentent des troubles psychiatriques.
Pour beaucoup, l'incarcération représente le "premier contact avec le soin".
◦ Crise d'attractivité aggravée : Les difficultés de recrutement sont "probablement pires" dans ce milieu. L'exemple du centre pénitentiaire de Fresnes, passé de 19 à 6 psychiatres, est emblématique.
◦ Solutions : Le développement de postes à temps partagé est crucial pour attirer des praticiens. Une "feuille de route santé des personnes placées sous main de justice" co-pilotée par les ministères de la Santé et de la Justice vise à travailler sur cet enjeu.
